Bulletin d'adhésion à l'Association Media 3 Media M3M
La Croisade

Adhésion par courrier :
Remplissez, puis imprimez ce bulletin avant de nous le renvoyer à :
Media 3 Media M3M, De Gaetano Paolo, 21 rue Borniol, 06400 Cannes - France
(pour un couple, notez les deux noms et prénoms). Adhésion gratuite.
Pour Donation :
joindre un scheck ou contactez-nous par téléphone au 06 66 52 68 56
ou par Email: info@touri.fr depuis l'étranger aussi.

Adhésion Réadhésion (cochez la case correspondante)

Nom : Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville/pays :
Tél. : E-mail :

Comment nous avez-vous connus :

Quels sont les endroits plus dangereux de la France ou de votre pays :
.en 2007 :
.en 2006 :
.en 2005 :

Souhaiteriez-vous animer une réunion, une projection ou un atelier La Croisade ?   oui
non
Si oui, sur quel thème ? :

Date : Signature :

.